Malullük tespitinde esas alınan kriter, 5510 sayılı Kanun’un 25. maddesine göre sigortalının çalışma gücünün en az %60’ını kaybedip kaybetmediğinin ortaya konulmasıdır. Bu değerlendirme, Kurumca yetkilendirilmiş hastanelerin sağlık kurullarınca düzenlenen raporlar ve bunların dayanağı tıbbî belgeler üzerinden yapılır. Bu nedenle sağlık kurulu raporunun, hastalığın adını yazmakla yetinmeyip, çalışma gücü kaybını nasıl ve ne ölçüde ortaya çıkardığını açık ve tereddütsüz şekilde anlatması zorunludur.

Raporun ilk bölümünde mutlaka sigortalının kimlik bilgileri, sevk eden kurum, sevk tarihi ve sevk gerekçesi yer almalıdır. Özellikle “5510 sayılı Kanun’un 25. maddesi kapsamında maluliyet tespiti amacıyla sevk edilmiştir” ibaresiyle raporun hangi amaçla düzenlendiği netleştirilmelidir. Bu kısımda yapılacak bir eksiklik, daha sonra Kurum Sağlık Kurulu’nun raporu “amaç belirsiz” diyerek iade etmesine veya tereddüde düşmesine yol açabilir.

Her bir hastalık bakımından tanı, ICD-10 kodu ile birlikte ve tam adıyla yazılmalıdır. Hastalığın ne zamandan beri devam ettiği, hangi tedavilerin uygulandığı, yatış ve kontrollerin ne sıklıkta yapıldığı, kullanılan ilaçların süre ve dozları raporda özetlenmelidir. Güncel muayene bulguları ile laboratuvar ve görüntüleme sonuçları, doğrudan rapor içine kısa özet şeklinde yazılmalı, ayrıntılı tetkik sonuçlarına “eklerde” atıf yapılmalıdır.

Rapor, yalnızca hastalığın adını değil, bu hastalığın işlev kaybına yol açan sonuçlarını da olarak açıklamalıdır. Sigortalının kendi mesleğini icra edebilme durumu, başka bir işte çalışma imkânı, günlük yaşam aktivitelerini (öz bakım, ev işlerini yapma, toplumsal rolleri sürdürme) yerine getirip getiremediği belirtilmelidir. Sürekli tıbbî tedaviye ihtiyaç, sık kontrol zorunluluğu, ağır ilaç yan etkileri, devamsızlık ve performans kaybı gibi hususlar özellikle vurgulanmalıdır. Psikiyatrik tablolar için sosyal ve mesleki işlevsellik, içgörü düzeyi, karar verme ve uyum becerilerindeki bozulma net şekilde ortaya konulmalıdır.

Birden fazla hastalık var ise, her biri için ayrı ayrı tanı ve işlev kaybı açıklanmalı, maluliyet oranı belirleniyorsa Balthazard formülüne göre birleştirme işleminin nasıl yapıldığı raporda gösterilmelidir. Sonuç kısmında toplam oran açıkça yazılmalı ve bu toplam orana göre çalışma gücü kaybının %60’ın üzerinde olup olmadığı net olarak belirtilmelidir. Bu açıklık sağlanmadığında, Kurum Sağlık Kurulu çeşitli varsayımlarla oran hesaplamak zorunda kalacak ve çoğu zaman sigortalı aleyhine yorum doğacaktır.

Psikiyatrik hastalıklarda rapor, tanının yanı sıra süreğenliği ve tedaviye yanıtı da ayrıntılı biçimde açıklamalıdır. Hastalığın kaç yıldır sürdüğü, tekrarlayan ataklar olup olmadığı, tedaviye rağmen devam eden belirtiler, sosyal ve mesleki hayatın ne ölçüde bozulduğu, varsa yatışlar, intihar düşüncesi veya girişimleri açıkça yazılmalıdır. Bu açıklamalar, ruhsal bozukluğun geçici bir uyum sorunu mu, yoksa çalışma gücünü kalıcı biçimde azaltan kronik bir hastalık mı olduğunun anlaşılmasını sağlar ve maluliyet kararında belirleyici rol oynar.

Sonuç olarak malullükte sağlık kurulu raporu, yalnızca “tanı listesi” değil, hastalıkların çalışma gücü üzerindeki kalıcı etkisini ayrıntılı anlatan, maluliyet eşiğine ulaşılıp ulaşılmadığını açıkça söyleyen hukuken bağlayıcı bir tıbbî belgedir. Raporda kimlik ve sevk bilgileri, tıbbî öykü, güncel klinik tablo, işlev kaybı, varsa birden fazla hastalık için oranların birleştirilmesi ve en sonunda da “maluldür/malul değildir” yönünde kesin kanaat mutlaka yer almalıdır. Bu standartlara uygun düzenlenmiş raporlar, hem sigortalının hak kaybını önleyecek hem de SGK ve Yüksek Sağlık Kurulu’nun karar sürecini hızlandırarak yeni ihtilafların doğmasını engelleyecektir.